【温哥华小文青】一则求救信引发的有关过量碘治疗的思考

甲状腺Ca - 甲状腺

发布时间:2017-10-20 00:00:00

admin 于  2017-10-20 00:00:00 编辑

这是个悲伤的故事,又是个让人遗憾的故事。这世上悲伤的故事千万种,但这让人遗憾的故事却因为过度的碘治疗而起。

一封来自天涯的求救信

 

 

这是一封令人揪心的来自天涯的求救信,作者是傲娇的塔伦蒂诺。她13岁的时候得了甲乳癌并且发现了肺部的转移,然后从在13岁到20岁之间进行了18次大剂量的碘治疗。20岁的时候发现了肺部的纤维化停止了碘治疗,23岁的时候在天涯发布了这则消息。很遗憾的是,过度碘治疗引起的肺纤维化是不可逆的,她在发帖的两年后因为肺纤维化而去世,年轻的生命定格在25岁。

 

帖子现在在天涯上还可以找到,地址见下,267楼:

http://bbs.tianya.cn/post-100-772991-3.shtml

 

一些积极的故事

 

青少年的甲癌(通常指得病年龄小于20岁)转移到远处的比例相对比较高,通常在20%-25%左右,所以通常对于这一类甲癌一般需要进行甲状腺全切除和碘131治疗。但是另外一方面,这些甲癌的预后比较好,当转移到了远处,他们的发展反而变得比较慢,会在很多很多年内保持稳定。

 

 

 

20年前,美国最好的安德森癌症中心就发表了一项研究结果。他们对19位青少年远转的甲癌患者进行了跟踪,平均跟踪了5年,最长的跟踪了25年。发现在跟踪的期间,并没有人死亡,即5年的生存率达到了100%。另外的一个调查结果表明,20岁之前的远转甲癌的20年的生存率达到了87%,而60岁之后的甲癌远转20年的生存率不到10%。

 

之前还看到过一个例子,大概一个日本女孩在10岁的时候得了甲状腺乳头癌,当发现的时候就转移到了肺部。做了全切手术和一两轮碘治疗之后,因为吸碘效果不好,TG的数值一直保持在20-30。然后她停止了碘治疗,TG数值一直保持稳定,肺部的结节的保持在6毫米左右,一直保持了40年。40年后的PETCT的显示一个肺结节有吸收,医生怀疑是原发的肺癌,做了手术把结节取了出来,然后发现是转移性的甲状腺癌,也就是意味着这甲癌的肺转移几乎稳定了40年。

 

说了这些例子,只想说明,远转的青少年期的甲状腺癌是一个比较特殊的群体。因为他们中的很多都是弥漫亚型和实性亚型,所以远转的比例比较高。但是另外一方面,他们的生存率非常高,比绝大多数别的一期的癌症都高很多。尽管这些人的甲癌一旦远转,绝大多数经过治疗也不能达到毕业的标准,但是合理的治疗和跟踪方案仍然能让他们安全的度过很长的人生。

 

一个网红的核医生

 

再回到傲娇的塔伦蒂诺的故事,我想如果她的核医生如果能按照规范的操作的话,她的悲剧应该是可以避免的。从她的叙述来看,她的吃药TG一直保持在30-70,尽管做了18次碘131。因为肺部一直吸碘,所以核医生一直让她以每3个月的间隔做碘131,一直做到肺纤维化。故事引申出来几个问题,病人要进行几次碘治疗?应该什么时候停止碘治疗?什么是两次碘治疗间的合理间隔?

 

 

顺便说说给她进行核素治疗的医生,上海六院的绝对网红。在好大夫上倒腾的叮当响,又是投票又是吆喝的,还四处搞搞会诊,搞一次收一千,赚的口袋满满。给自己做宣传当然没有错,会诊的合法收入也没有错,但是人都应该有点敬畏之心,不应该随意夸大自己的作用。网红在公众场合不止一次的说,在我这做碘131的甲癌病人就没死掉的,别人那里我不知道。客观点说,碘治疗的效果和你有毛的关系,都是一口闷,95%以上都取决于癌细胞的摄碘能力,再则你把人家治的肺纤维化了还有啥资格吹嘘,真让人鄙视。选择医生的时候一定要擦亮眼睛,很多时候营销做的好的网红并不可信。

 

碘治疗的次数

 

现在做碘131的要求比原来要宽松很多,原来只要有个别的淋巴转移或者少量的腺外侵犯都会选择做碘131。因为随着认识的深入,发现碘131在很少的情况下能减小甲癌的复发概率。小剂量的碘扫也用的越来越少,因为它对于病灶的检出率并不如高精度的彩超。

 

当然如果你的甲癌有明显的大范围的腺外侵犯,或者7,8个以上的淋巴结转移,通常还是建议进行一次碘131治疗的,希望可以减小复发的概率。

 

如果你的甲状腺癌仅仅局限在颈部,基本不需要进行超过一轮的碘131治疗。即便你的手术医生留下了一些病灶,如果一次碘131的治疗剂量并没有能够消掉这些病灶,那么做再多碘也不会有用。所以手术和一次碘治疗之后,如果指标没有毕业,可以考虑的是观察或二次手术。当然消融也可以考虑,不过在国内并不是太推荐。

 

如果甲状腺癌已经转移到了颈部之外,那么碘治疗的次数也就取决于下一个问题,何时该停止碘131治疗?

 

何时停止碘治疗

 

很多人说对于远转,当上一次大剂量碘扫显示完全不吸碘的时候才应该停止下一次碘治疗,这种说法是不合适的。当上一次碘扫完全没有吸收的时候,是需要停止碘治疗的;但是更合适的做法是当这次碘治疗没有起到良好的效果的时候就不应该进行下一次碘治疗。

 

评价一次碘治疗的效果要考虑三个方面的因素:1.大剂量的碘治疗后的碘扫图;2.碘治疗12个月后的吃药TG变化(有些人需要看抗体的变化);3.影像学图像上是否有肿瘤尺寸的变化。很多时候碘治疗后大剂的碘扫有一丢丢的吸收,但是这样的吸收很难转化成肿瘤指标TG的下降和影像学上肿瘤的减小,也是需要停止进一步碘治疗的。

 

核医生的认识缺陷(或者贪财)是导致傲娇的塔伦蒂诺肺纤维化的直接原因。因为按她在天涯里说法,在这18次碘131前后,她的球蛋白指标一直稳定在30-70。事实大概是,她肺部一直有部分吸碘,但是后十几次的吸碘很弱,这种很弱的吸碘不能有效的转化成TG的下降。她做2-3次大剂量的碘131可能和做18次碘131对甲癌的控制的效果差不多,但过度的碘131治疗直接导致了她的肺部纤维化。

 

客观点说,一般甲癌肺转少数能完全毕业的都只需要2-3次碘131的治疗,如果2-3次的治疗无法毕业,那么可能再多的治疗也不会毕业。如果傲娇的塔伦蒂诺当初在梅奥或者安德森这样的顶级医院进行治疗,可能她的甲癌也无法毕业,因为她的癌细胞的吸碘强度不足够好;但是她应该能至少延续10-20年甚至更久的生命,因为专业的医生不会给予这样疯狂的碘治疗方案。

 

两次碘治疗间的间隔

 

傲娇的塔伦蒂诺的两次碘131之间的间隔是3个月,这么近距离的连续碘131加速了她的肺纤维化。3个月一周期的碘131在很多国内一二线城市都在使用,但这确实是我国特有的医疗产物。

 

一般来说,非常少的病人需要连续的进行碘131治疗,但也有一些病情很重但是摄取碘131良好的病人能从碘131的治疗中获益。下面就是梅奥医院运用连续碘131处理某远转病人的例子:

 

 

 

 

这是一个21岁的男性的甲癌病人,术后病理显示是3.8厘米的乳头癌,淋巴病理显示35/59转移。术后的吃药TG是5064(对,你没看错是5064!),第一次的碘扫显示强度非常高的肺部吸收。梅奥医院在2004年12月,2005年12月,2006年12月,2007年12月一共进行了4轮共计640豪居的碘131治疗,经过治疗后,他的吃药TG从5064下降到了个位数。

 

举这个例子是想说明:我几乎找不出第二个人比他更需要碘131治疗,一来他的肺部有大量的转移灶,二来他的转移灶摄碘良好。但尽管这样,梅奥医院给他的治疗频率也仅仅是一年一次。换言之,几乎找不到什么情况需要三个月或者六个月进行一次碘治疗。甲癌很少会在六个月内快速进展的,在六个月内能快速进展的甲癌往往也不会摄碘。

 


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