【温哥华小文青】微小癌:观察or手术or消融

知识分享 - 甲状腺治疗 - 检查报告

发布时间:2017-10-19 00:00:00

admin 于  2017-10-19 00:00:00 编辑

开公众号比较好玩的是你可以接触到不同的人的想法。我其实一直觉得微小癌有啥好写得,没有技术含量,相当好处理。不过人和人的想法确实不大一样,还见过不少人为一个两三毫米的看上去甚至良性倾向甲状腺结节月月去医院上访的。考虑到现在发现的微小癌越来越多,所以这篇文章就来写写微小癌。

甲癌有可能过度治疗的微小癌

有需要规范治疗但危险度不高的甲癌

也有相对比较复杂需要特殊管理的甲癌

还有侵蚀性极强容易致命的甲状腺癌

如何处理可能过度治疗的微小癌?

 

一场撕逼

 

甲状腺癌被过度治疗这话题第一次进入我的视线源于一场撕逼大战,因为我自己是武汉人,所以对来自家乡医院的那些八卦自然不会放过。

 

 

2013年2月20日,长得很丑的方舟子在微博中爆料:2013年1月7日武汉协和医院妇产科的三位女教授诊断为甲状腺癌。武汉协和医院妇产科女医生甲状腺结节的发病率高达90%,其中在四层23号和24号手术室工作过的44岁以上的四名女教授们则全部患甲状腺癌,无一幸免。甲状腺癌不是传染病,电离辐射是其发生唯一明确的病因。这说明武汉协和医院环境中存在严重的核泄漏。2013年2月21日,武汉协和医院发布声明称,该传言与客观事实严重不符。针对“协和医院手术室工作环境造成医生患癌”网络传言的声明。

 

这些都是些官方新闻而已。我听说的版本是:那几年医院体检大规模的开始检查甲状腺,武汉协和有不少的医生在那几年被查出甲状腺癌。本来得了甲癌切了也就算了。哪知妇产科一个手术室都癌了,碰巧又发现手术室有些不规范的防护措施。有部分得癌的医生就开始和医院谈判啊,具体的条件好像包括:安排舒适的岗位,赔偿500W(500W那时候在武汉可是可以买6-7套房子的哦)

 

医院显然也不是吃素的,赔偿了你们几个,那其余得癌没闹事的岂不是个个都要求赔偿500万。有三个胆大的医生,分别姓沙,赵,董,一看搞不过医院,就把事情捅到了方舟子。方舟子这个不嫌事大的,就捅到了媒体。于是乎就闹的沸沸扬扬了,武汉协和医院也开始派人辟谣,其中就包括让最出名的甲乳外科医生黄韬去辟谣(因为缺乏基础医学知识的网民们啥也不懂,只能信专家了。虽然有时候我觉得有些专家自己辟了谣之后真的也不知道自己是造了谣还是辟了谣)最后这事还是内部解决了,有些患癌医师从副主任医师升到正主任医师。

 

过度治疗

 

说撕逼这事是为了说明两件事。一是癌这个字还是有点杀伤力的,即便是甲状腺癌,和感冒可真不一样。就连武汉协和的医生听到癌这个字,也会忙着撕逼加索赔的。你见过谁会为了一个感冒去索赔500万的,那特么估计第二天就被关进了神经病院。二是最近这些年,随着体检的普及,甲状腺癌越来越常见了,发病率明显上升,尤其在医院这些地方。那么甲状腺癌是否被过度治疗了呢?

 

 

 

先来说说米国的情况。至少在这个问题上大家都没有太大的争议:甲状腺癌确实被过度治疗了。这个领域的红人Dr. Hay(Mayo Clinic)以及Dr. Tuttle(MSK)都用数据在官方杂志或者媒体上谈到了过度治疗的问题。但是也并不是所有新增的甲状腺癌都是被过度治疗了:在美国甲癌的死亡人数也稍有上升,女性甲癌死亡人数基本保持稳定,而男性甲癌死亡人数略有上升。不过死亡人数的上升幅度比发病人数的上升幅度要低,所以甲癌的生存率应该是逐年提高的。

 

回到国内的情况来说,我个人感觉是甲癌被过度治疗了,应该还会比美国更厉害一点。因为在北美这边确实没有大面积的颈部彩超体检。从我认识的教授到医生,很多人都没有做过颈部彩超,大多时候都是定期的家庭医生用手去做颈部触诊。美国所谓的过度检查很多时候是做别的部位的拍片无意间拍到了甲状腺。但是国内这几年比如医生,教师,公务员等好多职业都增加了颈部彩超检查,所以过度检查造成的发病率上升可能会比美国严重一些。美国甲状腺癌的年平均增长率大概是5%,韩国的是最高的,大约是在25%,国内的数据好像在两者之间,15%左右。

 

同样的道理,国内甲癌的增加也许并不都来自于过度的彩超检查。碘盐和辐射是否贡献了一些呢?这些问题真的不是哪个专家出来辟谣就能做个了断的,需要有更详细的长期统计数据。说句题外话,我自己得了甲癌以后,我还特意查了一下国内盐的碘含量以及加拿大盐的碘含量,没记错的话,国内的盐的碘含量应该是这边的十倍这个数量级。

 

观察

 

甲状腺癌的发病率增加大部分来自于甲状腺微小癌。所谓微小癌,就是指的是甲状腺原发肿瘤的最大径不超过1厘米。动态观察是处理微小癌的一种方法。事实上,在美国肿瘤学科最好的三家医院,都有很多甲状腺癌观察不手术的病人。据我所知的,安德森的Dr. Sherman,梅奥的Dr. Morris&Dr. Hay,纽约凯特琳的Dr. Tuttle都有甲癌的观察小组。这里就是一个链接:https://www.mskcc.org/blog/papillary-thyroid-active-surveillance-may-be-best-choice。

 

首先说说是否观察需要考虑的因素,这不是仅仅一个彩超报告就能够解决的事情,需要患者和医生进行有效的沟通。从大的方面来说,要考虑三个方面的因素:一是临床和影像学的情况;二是病人的自身性格和年龄;三是医疗团队的情况。临床和影像学的情况具体来说包括肿瘤的大小位置,肿瘤的单发或是多发,淋巴结转移和腺外侵犯,远处转移,甲癌的家族史,基因突变等等。

 

 

 

以下一些病人通常是会建议观察的:比如说一个单发的小于一厘米的肿瘤,影像学上没有任何转移的特征,而且肿瘤距离被膜大于两个毫米,另外能够得到家庭和医疗团队有效的支持。

 

还有一些病人是介于可以手术也可以观察的范围之间的:比如说多发的肿瘤,肿瘤在彩超上的边界不是很清晰,病人的年龄在18-59岁,未来有怀孕可能,有某些侵蚀性较高的基因突变。先说说年龄性别这个事情,尽管不是特别绝对,但是一个18岁的男性无转移的微小癌比一个65岁女性的微小癌危险性略大。因为年轻患者的预期生存时间更长,肿瘤可以发展变化的时间更多。再来说说基因突变的事情,其实也不是很绝对。比如BRAF突变,其实单纯的BRAF突变并不意味着肿瘤侵蚀性很强,但是当它合并了TERT这样的突变的时候,就会比较麻烦。在凯特琳医院(MSKCC)好像和甲癌基因有关的测试项目有几十项,它们正在试图发现同时有哪些基因突变组合的病人的微小癌更容易发展。不过对微小癌的每个病人都这么做也是挺烧钱的活,不过他们不缺钱就是。

 

观察有人提到过一个问题就是中央区某些在甲状腺后的淋巴结不能被彩超检测出来,实际上可能这些微小癌已经有了淋巴结转移。不过之前也有说过,一些隐匿的中央区淋巴转移可能会稳定数十年。而且如果跟踪合理,即便出现了临床可见的淋巴转移再处理也其实不影响预后。

 

手术

 

即便是微小癌,对于术前彩超有明确淋巴转移,腺外侵犯以及远转的情况是必须手术的,还有一部分肿瘤位置并不太好的病人也会被推荐手术。事实上,这类甲癌并不属于可能过度治理的微小癌,而是大部分属于需要规范治疗但危险度不高的甲癌。极其个别的情况,微小癌也会发生远转和导致死亡,梅奥医院的数据是4例(平均跟踪15年)。

 

对于那些不太淡定的人也建议手术,在美国大部分微小癌随访的周期都是6-12个月,如果你每隔1-2个月就想往医院跑跑,我不觉得这样的生活质量很高,真的还不如直接开了来的爽快。自身医疗条件不好和医疗团队对随访没有经验的情况也建议手术。解释下医疗团队这个事情:如果你随随便便去医疗很差的地方做个彩超,那你可不可以观察这个事情可真说不好。我见过有人满脖子都是淋巴转移的,体检中心的医生就报了一个甲状腺结节出来。

 

 

很多人害怕手术是因为可能导致的后遗症,比如反喉神经的损伤以及旁腺的损伤,包括美国的指南也在说。但是这是一个从统计意义上来说的数据,如果你能找到好的手术医生,这种损伤的概率微乎其微。我至少有碰到过两个手术医生,他们说当你的肿瘤没有侵犯反喉神经的时候,在自己做了几千例的职业生涯中都没有出现过切段病人反喉神经的情况。至于旁腺,其实只要保留了一个旁腺及其血供(甚至有的医生说是半个)就不会出现特别缺钙的情况。所以如果我有一个术前无转移无侵犯的微小癌,我又觉得观察让我不舒服,那就干脆选择找一个水平高的医生手术,因为手术一点也不可怕。这是某个医生给出的自己手术的平均统计数据:全切加中央区清扫时间:29分钟;手术出血:一茶匙(2毫升);并发症发生概率远远小于1%。当你碰到那些半切要做3到5个小时,出血100毫升的医生,请避开他们,因为他们不知道自己在做什么。一个不包括侧颈清扫的甲状腺手术在好的医生手里应该是一个极其小的手术,两三天人就可以完全恢复正常生活状态。

 

 

至于手术的方式是半切还是全切,之前有总结过一篇文章,可以在公众号手术系列中找到。

 

消融

 

首先申明我自己不是一个消融的爱好者,我知道梅奥对于多次手术后的淋巴转移采用酒精消融的做法,但是我一直不知道他们现在也对无转移的微小原发肿瘤进行酒精消融。最近有介绍一个微小癌的病人去梅奥看病,在去美国之前就联系好了内分泌的大牛Ian Hay(他自称自己是全美排名第一的医院里排名第一的医生),他提前有发来一些PPT介绍他们酒精消融原发肿瘤的数据。我这里把有关科学部分的内容介绍下。

 

 

 

 

From Mayo Clinic

 

在最近的五年里,他们有对术前诊断为微小无转移甲乳癌的13位患者的15个原发肿瘤进行了酒精消融。消融后这15个原发肿瘤平均的体积减小了92%,其中有6个的原发肿瘤完全消失(如左边的彩超图所示),其余9个原发肿瘤的平均体积减小了73%(如右边的彩超图所示)。他们对这些病人进行了0.4-5.7年的跟踪,所有病人都没有发现有随后的淋巴转移,也没有人在消融过程中出现反喉神经的损伤。

 

 

 

 

Conclusions

 

 

 

说点听得懂的话就是:这些被消融的病人其实也都是符合观察的条件的低危病人。但是他们既不想手术又不想啥也不做,于是选择消融。消融其实并没有手术那么彻底,更多的时候是对原发肿瘤进行的减瘤处理。对于一些潜在的隐匿转移淋巴结酒精消融也没办法消掉,但是因为这些病人的甲癌本身就有可能不发展,而且即便以后发展了酒精消融也不影响之后的手术,所以这也是除了手术和观察之外的另外一种办法。

 

还有一点就是无论你选择手术,观察,或者消融都有一定的之后再手术的概率。所以对于那些对生命几乎没有威胁的无转移微小癌,可能你自己的心理状态会影响到最后的抉择。

 


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