【温哥华小文青】半切能在手术前就决定吗?

知识分享 - 甲状腺治疗 - 检查报告

发布时间:2017-10-19 00:00:00

admin 于  2017-10-19 00:00:00 编辑

前言:甲状腺手术是相对简单的手术,尤其对于手术前没有淋巴结转移指针的患者来说。很多地方已经把它变成流水线手术,一天从早到晚可以开上十几台。每台手术术前都已经注明了半切/全切,术中不再进行更改。这样真的科学吗?

彩超的局限性

 

下面这张图就是中央区淋巴结(六七区)的分布。六区的淋巴结包括很广的范围:气管旁淋巴结,气管前淋巴结,喉前淋巴结,咽后淋巴结,食管后淋巴结,咽喉旁淋巴结。考虑到咽后淋巴结,食管后淋巴结,咽喉旁淋巴结都是非常不常见的转移,中央区清扫范围一般包括气管旁淋巴结,气管前淋巴结,以及喉前淋巴结,另外还要加上胸骨上窝淋巴结。胸骨上窝淋巴结其实理论上是属于七区的,所以中央区淋巴结清扫其实是包含了六七区的淋巴结,七区靠下的纵隔淋巴结是不在常规清扫范围以内的。

 

 

气管前淋巴结:上图中数字 4 所在的位置。

喉前淋巴结:上图中数字 5 所在的位置。

右气管旁淋巴结:每个医生有不同的叫法,比如有的叫右中央区淋巴结,有的叫气管食管沟淋巴结,有的叫反喉神经旁淋巴结。但是都是在图中数字 2 和 3 所在的位置。

左气管旁淋巴结:同样的道理,上图中数字 6 和 7 所在的位置。

胸骨上窝淋巴结:上图中数字 1 所在的位置。

 

手术前的彩超能看到所有中央区的转移吗?手术前的彩超通常能看到 4 和 5 这些区域的淋巴结转移,但区域 3 和 7 这些区域的淋巴结往往被甲状腺挡住了,彩超往往顾及不到。这也是很多人手术前彩超没有任何淋巴结转移,但是清扫了中央区却发现有不少淋巴结转移的一个原因。

 

大咖们是如何决定半切还是全切的

 

这年头要想混成真正的业界大咖医生并不容易,除了需要很高的手术技能之外,还要在合理的范围内满足病人的需求。每个病人的需求都是不同:有的病人拼命的想留那一半长了结节的甲状腺;有的病人恨不得没事来个双侧侧颈大清扫,只为求得心里那一份属于自己的平安。归根到底,医疗的本质还是在为人服务,为他们获得尽可能长的生命,保存尽可能多的功能,满足他们尽可能多的心理需求。我感觉能做到大咖的人都还是挺能在一定范围内满足不同人的需求的,目前的社会也是这样,显然是男女通吃的人比较占便宜......额,我真的好像扯远了。对于乳头状甲状腺癌,规范的只有两种手术方式:半切和全切。米国的乡村医生是只做全切的,而大咖们是既做半切又做全切的。我这里介绍的是美国业界口碑最好的两位医生在这个问题上近乎相同的处理方式:一位是MD Anderson多年头颈外科主任的Dr. Clayman,一位是Memorial Sloan Kettering 的头颈外科主任Dr. Shaha。因为他们的病人也仅仅有一小部分病人是可以考虑做半切的,所以我就说可以半切的情况。

 

半切的病人首先在手术前要同时满足以下要求:

 

(1)颈部彩超没有疑似不好的淋巴结;

(2)扫描没有任何腺外侵犯,肿瘤最大径小于4厘米;

(3)甲状腺结节只位于单侧腺叶内;

(4)病人需要接受手术后的TG意义不如全切意义大的事实,并且在余生中有潜在可能接受第二次手术。

 

第一二条比较好理解。第三条的意思是,如果你有多发结节,哪怕只穿刺了一侧的一个结节是癌,也是比较建议做全切的,因为双侧癌的几率比较大。第四条的意思是太过纠结的病人不要半切。Dr. Shaha的原话是:有些病人还没做手术就开始问131了,而且在见专家之前已经见过Dr. Google了,这些病人你给他半切,他一定会回来搞事情的。他最后会见无数个内分泌的医生问要不要二刀全切,从第二意见一直问到第N意见,纠结是一种医生其实也没办法治疗的病。选择半切的时候,确实有可能在另一面有一些隐匿灶,比如0.5毫米,暂时不在彩超检测的范围之内,它们经过十年甚至更长的时间,有可能发展成为能被彩超检测的到的病灶,然后需要二次手术。但是经过专业医生评估之后的半切手术,一般情况并不影响病人的预后。

 

 

半切的手术可能随时在手术中被改为全切,每个病人都必须做好这个准备。因为你从淋巴结分布图就可以看到图中 3 和 7 这些位置的淋巴结,在手术前由于被甲状腺挡住了,需要在手术中进行探查。这个病人是一个单发的微小癌,手术前彩超没有淋巴转移,本是考虑半切的,但大咖医生手术探查中发现了可疑迹象。如图所示,用镊子夹起的是甲状腺,箭头所指的位置就是一个甲状腺下方的可疑淋巴结,再右边的白色线条是反喉神经。反喉神经的直径一般是2毫米,所以这个淋巴结目测应该不超过2毫米。这位有经验的医生怀疑该淋巴结不大好,然后直接取下来了做了术中病理,术中的病理结果出来的是转移性淋巴结,手术方案马上变成了全切加患侧中央区清扫。

 

病理检查也绝对不是像大家所想的那样,只要有一个癌细胞就能被检查出来。做大病理的时候,小于1,2毫米的淋巴结也基本无法被病理科的医生发现(病理学家普遍认为没必要探测那些小于1毫米的淋巴结)。这些非常有经验的外科医生,能在手术中探查出1-2毫米淋巴结的问题,换句话说,就是他们的眼睛已经达到了病理检查的标准。无论是Dr. Clayman还是Dr. Shaha,都觉得如果手术前手术中探测都没有问题,单纯半切是没有必要做预防性的清扫的。他们觉得病理科能检测到的淋巴结自己都能目测到。

 

当然,并不是所有的医生都是大咖。有的医生戴的是放大镜,有的医生戴的是散光镜。一两个厘米的不好的淋巴结就在面前,他却视而不见。旁腺和淋巴结傻傻分不清,转移淋巴结没切下来,旁腺倒是都下来了。有的居然还要用碳纳米管区分旁腺和淋巴。这种技能不算一流的医生在这个问题上最好的办法就是:在手术中预防性清扫患侧中央区淋巴结,并送手术中病理,如果手术中病理不好立刻半切改全切。这样能进一步避免患者术后的纠结,和不久后的不必要二刀。

 


 

转自:木小彦 温哥华小文青

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