【温哥华小文青】第一次碘治疗的停药细节

发布于 2017年10月20日 00:00:00 - 甲状腺Ca - 甲状腺

目前国内的两种方法,在做第一次131的时候,个人比较倾向使用小剂量碘扫,尽管会有顿抑效应,但小剂量碘扫的结果还是比较有意义的,可能会改变部分人的治疗方案。当然,对于那些少数高危的病友,比如停药球蛋白过千,或者碘扫前明显肺转骨转的病友也可不经过小剂量碘扫直接给予大剂量治疗。

手术后做碘治疗的时间

 

在网上看到很多人都在说手术后应该马上做碘131,否则会影响效果。事实是,分化型甲癌并不同于其余的癌症发展很快,没有必要立马手术后就进行碘131治疗。真正发展很快的甲癌往往是低分化癌,碘131不会有任何效果。一般来说,如果病理报告严重到需要做碘131的地步,手术后3个月做碘131即可;对病情不那么严重的人来说,手术后6个月做碘131也可以。如果病理报告属于可做可不做的情况,完全可以等术后两个月测了稳定后的TG(没有抗体)再做决定;对于有抗体的情况,可以观察抗体术后3-6个月的情况,然后再做决定。

 

总的来说,建议是手术后第二天就开始吃优乐甲,女性可以从100微克的剂量吃起,男性可以从112微克的剂量吃起。手术后一个月根据甲功情况进行调整。

 

碘治疗前促甲状腺素上升的三种方法

 

做碘131前需要提升TSH来增加甲状腺细胞的摄碘能力。在国际上一共有三种方法:第一种方法是使用rhTSH(Thyrogen),也就是在喝大剂量的碘131前两三天注射两针Thyrogen而不用停药。具体的流程一般是:第一天注射一针Thyrogen,第二天注射一针Thyrogen,第三天的时候当TSH达到最高值时喝下小剂量碘,第四天小剂量碘扫然后再喝治疗剂量。第二种方法是,首先停LT4(即优甲乐),并用LT3替代两三周,最后停LT3两周达到升TSH的目的。第三种方法是直接停LT4(即优甲乐)四周达到升TSH的目的。

 

因为目前国内正规市场并没有Thyrogen和LT3,所以上升TSH都是按第三种停药的方案进行,这本身是没有任何问题的。但是国内有一批非常不专业的核医生,让一些病友(尤其是病情严重的病友)通过特殊渠道去找Thyrogen和LT3,但是这些医生本身并不了解这些药的正确用法。

 

 

先比较一下使用Thyrogen或者直接停药两种方法:如上图,使用Thyrogen的时候,患者的TSH仅仅在打针后3-4天升到30以上;而直接停药的时候,患者的TSH在喝药前后至少两周处于30以上。这也意味着,停药的时候,甲状腺及其癌细胞更为活跃,对碘的摄取以及在体内的停留更有利。所以说,使用这个药的优势是:病人不用长时间的经历甲减从而身体更舒适,在整个碘131过程中因为碘131排出体内速率更快受到的辐射较小,但从消灭癌细胞的角度效果并不优于停药。所以,尽管在发达国家Thyrogen大量被使用,但是是考虑到病人的身体舒适而将其用于中低危的病人,但绝不是高危的病人(如下图,ATA给出了明确的说明)。

 

除了个别停药无法上升TSH的病人以外,高危的病人应该通过停药来进行碘131治疗。有个别高危的病人可能会觉得停药容易导致病情失去控制。但是既然你要进行大剂量的碘131治疗,本身的关注点应该更多的是治疗的效率而不是停药的风险,停药显然会有更好的治疗的效率以及略高的失控风险。如果患者本身已经不再吸碘,无论使用Thyrogen或者停药都不会吸碘。

 

Thyrogen有很多用法,除了用于低危或者自身停药无法上升TSH的病人以外,还有如下用法:第一种,用于停药时小剂量碘扫的复查;第二种,在做PET-CT之前可以使用Thyrogen,从而提高仪器对病灶的检出率;第三种,使用一些促进吸碘剂的时候,需要吃吸碘剂前后连续碘扫,没有时间去停药上升TSH,可以使用Thyrogen。

 

最后比较一下先停LT4(优甲乐)再停LT3以及直接停优乐甲的区别。先停LT4再停LT3考虑的是,LT3转化的FT3在体内的半衰期小于LT4转化的FT4,所以先吃LT3控制前两周的甲减程度。但是,现在已经证明,这两种方法,无论在治疗效率,舒适程度,停药的风险,已经没有任何差别。所以它们原则上是一样的效果,对于目前国内的病人,完全没有必要费尽心思的去国外违规代购LT3。

 

碘治疗期间的低碘饮食

 

很多人在碘131期间对饮食非常苛刻,其实真的没有必要。你需要知道的一个事情是:碘131的效果至少90%取决于癌细胞的分化,其余的低碘饮食,停药方式等对碘131的效果影响有限。说句实在的话,碘131效果好不好大部分取决于天意。指南只建议喝大剂量前1-2周低碘即可,个人觉得喝药前2周,喝药后1周低碘是足够了的。

 

小剂量碘扫

 

国内目前碘131治疗有两种不同的做法:一种是先喝2-5豪居的碘131,然后再依据小剂量的碘扫结果喝大剂量的碘131;另外一种是直接喝大剂量的碘131。这两种方法各有优劣,因为小剂量的碘扫结果确实会影响到接下来的方案。比如小剂量碘扫之后,发现大面积的残甲可能会考虑直接手术,否则容易造成甲状腺炎;小剂量碘扫发现多个淋巴转移,可能会直接选择先手术再做大剂量的碘131。但另一方面,如下图,小剂量碘131之后容易造成顿抑现象。

 

事实上,国外的办法会比国内理论上好一些。国外是使用碘123做小剂量碘扫,碘123是碘的另外一种同位素,它只释放GAMMA,所以它仅仅用于成像,而不用于治疗。如下图,它的成像的效果好于碘131的成像效果。另外,碘123的半衰期只有13个小时,远远低于碘131的8天,所以很快会从体内清除,不会对大剂量碘131造成顿抑效应。因为碘123比较贵,2豪居碘123需要306美元,而2豪居碘131只需要114美元(美国医院的价格)。所以从经济成本考虑,国内没有使用碘123。

 

 

目前国内的两种方法,在做第一次131的时候,个人比较倾向使用小剂量碘扫,尽管会有顿抑效应,但小剂量碘扫的结果还是比较有意义的,可能会改变部分人的治疗方案。当然,对于那些少数高危的病友,比如停药球蛋白过千,或者碘扫前明显肺转骨转的病友也可不经过小剂量碘扫直接给予大剂量治疗。 

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