【温哥华小文青】甲癌术后的治疗跟踪:频率和仪器选择

发布于 2017年10月20日 00:00:00 - 甲状腺Ca - 甲状腺

前言:网上有一张广泛流传的来自上肿大咖王卓颖的甲癌术后跟踪表,写明了应该如何进行复查,比如三月一甲功,六月一彩超。治疗跟踪本身还是相对复杂的一件事:一张表格或者一个公式往往很难反应全貌。不过医学又有一些规范性以及规律性的东西可以参考和借鉴,所以我在这里就呈现这些规律性的部分。

本文的材料大多取自于最新的指南,以及这个领域最权威的医生 Dr. Tuttle (From Memorial Sloan Kettering Cancer Centre) 的讲座,在一定程度上可能也代表了美国最好的医院目前的方向,当然不一定完全适合国内的国情。如果你有兴趣,也可以阅读以下英文的链接:

 

 

指南:http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.0020

讲座视频:https://www.youtube.com/watch?v=DvGz4gUquhI

 

术后可能需要的影像学以及血液检测

 

 

彩超:主要用于转移淋巴结的检测。优点是对于侧颈(2-5)区的转移淋巴结检出率高,比精度最好的增强CT都要灵敏,缺点是检测的范围有限。

 

颈部增强CT:主要用于多次手术前对颈部转移范围的评估。优点是能顾及到彩超检测不到的范围,比如6区比较深的位置,还有纵隔,能评价肿瘤和关键部位的关系;缺点是对侧颈的小淋巴结检出率反而不如彩超。一般认为评价复杂甲状腺癌的颈部增强CT扫描层厚应该小于2mm,MD Anderson用的扫描层厚是0.9mm。

 

胸部CT:主要用于肺部转移灶的检测。优点是能检测出肺部的微小结节,如果精度够高,可以检出1mm的肺结节;缺点是很难区分结节的良恶性。

 

小剂量碘扫(平面扫和断层扫):主要用于吸碘病灶的检测。优点是能检测出肺部吸碘的CT无法发现的弥散病灶;缺点是对不吸碘的病灶并没有什么卵用。

 

PETCT:主要用于分化不好的病灶的检测。优点是对不摄碘的淋巴结,和远端转移都有较高的检出率,而且SUV的数值对预后有参考价值(这个数值在转移灶上超过3,基本意味着碘治疗会无效);缺点是因为断层扫描的层厚不够,对肺部小结节的检出率反而不如胸部的CT。

 

核磁共振:主要用于骨转移以及脑转移的检测。这些位置的转移并不常见,如果一旦出现,往往是通过核磁共振来跟踪。

 

骨扫描:因为辐射大且假阳性率高,已经几乎不再使用。

 

血液检测中的TG:只有甲状腺及其癌细胞能产生TG。所以在甲状腺全切以及碘131处理以后,没有抗体的情况下,TG的存在就代表了癌细胞的存在。但是没有TG不代表一定没有癌细胞,因为有很多分化不好的癌细胞不表达TG或者严重低表达TG。

 

再说一下辐射的问题,一般认为彩超和血液检测是没有辐射的;核磁共振对人体没有已知的明确的伤害,但也不宜多做。一个人一年在正常环境中接收到的辐射大概是3mSv;颈部或者胸部的非增强CT的辐射大概是5mSv;增强CT的辐射大概是10mSv;PETCT的辐射大概是25mSv;小剂量碘扫平扫的辐射大概是1-2mSv;碘扫断层扫描的辐射大概是4-5mSv。

 

你要知道每种仪器检测的结果只能告诉我们一部分答案:你的碘扫结果是阴性不代表你毕业了,只代表你没有了吸碘的病灶;你的PETCT结果是阴性不代表你没有病灶,只代表你暂时没有分化很差的病灶。你不可能每年把所有的检测来一遍,不谈花费的问题(假设我们都生活在美好的富足的理想化的社会主义国度),这些辐射加起来大概你也吃不消。所以每个人的检查项目都取决于他的具体病情,比如他的手术报告,他的病理报告,他的术后指标等。

 

还有仪器的测试结果除了取决于仪器的精度以外,也取决于人。比如彩超就和做的人的关系非常大;另外无论是CT还是PETCT还是碘扫,结论也会受到读片人的习惯和思维的影响。真正专业的医生,无论是内分泌还是外科还是肿瘤科,他们都不会相信报告的结论,而要看原始的图片。所以请保存好所有图片的电子版,它们远远比报告的文字更有价值。如果你的医生,即便在你病情复杂的时候,也从来不看扫描的图片,你可能需要仔细考量一下他是否胜任的问题。

 

手术后的高中低危分层以及短期两年内的复查

 

这个高中低危很大程度取决于病理报告,简单说就是疾病在手术中的呈现,和年龄并没有关系。年龄对甲癌的影响主要体现在死亡率上,很多年轻人就复发来说是高危病人,但是死亡风险低。高危不是哪个医生或者病友说你是高危就是高危的,而是有一个标准的。举个例子,一个病友甲状腺全切中央区淋转3/3,喝了100豪居131之后TG/TGAB指标毕业,去核医生那复查说你3转3是个高危病人,需要再做一次131预防复发。这3转3最多能说明你主刀也许清扫的不是很仔细,和高危挂不上什么关系,至于二次131也是搞笑的说法。

 

Dr. Tuttle 举了一个例子。当年有一个从加拿大来的实习医生跟他汇报病人的情况,实习医生遇到的第一个病人是一个二十多岁的女性,转移了25个淋巴结,于是实习医生像 Dr. Tuttle 报告到:这个高危的病人blabla......。Dr. Tuttle 笑着说: 好吧,那她就高危把。实习医生遇到的第二个病人是一个滤泡癌患者,多处骨转移外加脑转移。于是实习医生在像 Dr. Tuttle 报告时说:在我报告之前,我先要改变对第一个病人的危险分类,现在我才了解了什么是真正的高危病人。

 

 

什么是真正的高危病人?高危病人的病理报告包括以下一项内容:肿瘤大面积的侵犯甲状腺外的软组织;原发肿瘤不能完整的切除;单个淋巴结的转移大于3厘米。其实一个合格的主刀在手术中就应该大概能明白这个病人是不是高危病人。当然也许你命“好”碰到某个“善良”的主刀,能力无法开干净原发肿瘤就把它留着,然后告诉你:“没事的,还有131呢!”另外如果手术前后发现了有远处转移,或者术后极其不正常的TG数据(比如半切后吃药超过100,或者全切后吃药超过30),这些都是高危指针。

 

中危病人的定义包括以下一项内容:肿瘤小范围的侵犯甲状腺外的软组织;碘扫有颈内甲状腺外的吸收;侵蚀性亚型;乳头状的血管侵犯;手术前B超可见的淋巴转移(不超过3cm);多于5个的病理上的微小淋巴转移;有大于2mm的淋巴转移灶。

 

低危病人的报告包括以下全部的内容:手术前没有影像学转移;原发肿瘤完整被切除且没有侵犯任何周围组织;非侵蚀性亚型;乳头状无血管侵犯;碘扫没有甲状腺外吸收;病理报告上淋巴可以有转移但必须小于等于5个且每个转移灶均小于2mm。

 

 

以上是高中低危病人在手术后头两年推荐的复查表格,这只是一个大概的情况,具体到每个病人肯定都还是有区别的。事实上,分级是一个动态过程,根据术后一系列检查结果,有些病人可能会从中危的分级调到高危,比如说他的TG一直在往上跑。给出表格主要是说明两个趋势:一是对于很多中低危的病人不必再进行常规的小剂量碘扫;二是对于很多高危的病人,不能单靠彩超和TG去跟踪。

 

你从医生的态度往往也能猜测到自己是不是高危病人。一般在美国,见一次内分泌医生是半个小时。如果医生很开心的在和你讲,怎么调药啊,缺不缺钙啊,你要不要怀孕啊,什么时候学业毕业啊,有什么人生规划啊,你应该能知道你是低危病人!如果医生的眼睛,一直在扫着你的CT片,碘扫片,还犹豫要不要你做个PETCT,你大概也能知道是什么情况把。当你是高危病人的时候,专业的内分泌医生就会迅速华丽转身为肿瘤科医生了,他要帮你找到体内的残余肿瘤。

 

治疗效果评价(针对全切半切)以及长期复查

 

一般来说:手术治疗两年后,病人该毕业的也毕业了,没有毕业的确实也很难毕业了。这时候会根据治疗的效果,将患者分成四大类,根据治疗效果的评价对病人进行跟踪。

 

第一类完全毕业:TG在吃药状态下小于0.2或者停药的状态下小于1,抗体阴性,另外影像学所有的检测都是阴性。低危的病人中有86%的病人会到达这种状态,高危病人中只有14%的病人会到达这种状态。

 

第二类生化异常:TG在吃药状态下大于1或者停药的状态下大于10,或者抗体在上涨,另外影像学所有的检测都是阴性。

 

第三类影像异常:影像学结果阳性。低危的病人只有3%的病人会到达这种状态,高危病人中有72%的病人会到达这种状态。

 

第四类不确定:影像学有些可疑(有些肺部小结节啊),或者TG在停药的状态下大于1小于10,或者抗体没变化或下降但没完全阴下来。

 

 

根据治疗效果的评价的分类,来选择跟踪的方案。高危患者大多数经过治疗也很难达到完全毕业的状态,即便他们达到了完全毕业的状态,也需要加强对他们的跟踪力度。原因是很多高危的甲癌患者,他们的肿瘤表达很少的TG或者完全不表达TG,所以即便生化指标毕业了,也不能仅仅通过TG和彩超来跟踪。有很多高细胞亚型或者低分化的甲癌,即便远处转移,TG在没有抗体的情况下都小于1;甚至有人转移到全身了,TG就是0,这时候需要借助更多影像学的扫描来确认,当然这种情况不是特别多见。

 

结语:以上的是针对美国病人的指南,并不一定完全适合国内的病友。因为国内的医疗体制中没有家庭医生,导致病人没有分流,大医院人满为患,核医生每天要看大几十个病人,超声科医生要做100个彩超,病理科医生要做无数的病理报告。这样医生在每个病人身上的投入有限,尤其是对于癌症病人偏少。有些病理高危的病友在病理报告上反应不出来,有些彩超发现不了转移很明显的淋巴结,这样可能会耽误一些肿瘤活性较强的病人的治疗。我个人的感觉是,可以在上述的基础上适当增加检查的次数,但是也不需要过度的检查,掌握平衡比较好。

 


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